Formulaire d’adhésion 2022-2023 — CANADA

Membre INDIVIDUEL ^*1 : —Veuillez choisir une option—Cotisation membre vivant un problème de santé mentale sans emploi : 5 $Cotisation étudiante / Inscrire ci-dessous CODE PERMANENT du MELS ou MATRICULE: 25 $Cotisation régulière : 75 $

Inscrire votre code permanent du MELS ou matricule (étudiant) :

La catégorie ci-dessous s'adresse à toute corporation, organisme ou association offrant des services ou œuvrant dans le domaine de la réadaptation psychosociale, ou qui est intéressé par la poursuite des buts et objectifs de l’AQRP.

La cotisation de l’organisme est calculée en fonction du budget annuel dévolu à la santé mentale.

SÉLECTIONNEZ LE MONTANT CORRESPONDANT À VOTRE BUDGET ANNUEL

Membre ORGANISATIONNEL ^*1 : —Veuillez choisir une option—Moins de 200 000 $ — 150 $200 001 $ à 500 000 $ — 240 $500 001 $ à 1 000 000 $ — 340 $1 000 001 $ à 1 500 000 $ — 460 $1 500 001 $ à 2 000 000 $ — 575 $2 000 001 $ à 5 000 000 $ — 720 $Plus de 5 000 000 $ — 1 900 $

Prénom * :

Nom * :

Sexe * : —Veuillez choisir une option—MasculinFémininTrans

Autre (veuillez préciser) :

Membre INDIVIDUEL

Situation ou occupation en lien avec la santé mentale : —Veuillez choisir une option—Personne utilisatriceParent ou amiIntervenant/ ProfessionnelMédecin, psychiatre, infirmierDirecteur/gestionnaireCoordonnateurProfesseur-chercheur/professionnel de recherche/enseignantÉtudiant

Autre (spécifiez) :

Organisme (s’il y a lieu) :

Principal type de services offerts par l’organisme :

Titre d’emploi (s’il y a lieu) :

Membre ORGANISATIONNEL

Nom de l’organisme :

Personne contact :

Principal type de services offerts par l’organisme :

Coordonnées postales * :DomicileOrganisme

Adresse ligne 1 * :

Adresse ligne 2 :

Ville * :

Province * : —Veuillez choisir une option—AB AlbertaBC Colombie-BritanniqueMB ManitobaNB Nouveau-BrunswickNF Terre-NeuveNS Nouvelle-ÉcosseNT Territoires du Nord-OuestNU NunavutON OntarioPE Ile du Prince-ÉdouardQC QuébecSK SaskatchewanYT Yukon Code postal * :

*² Au moins un numéro de téléphone est requis.

Téléphone travail *² : Poste :

Téléphone résidence *² :

Télécopieur :

Courriel * :

Confirmation courriel * :

Veuillez indiquer votre mode de paiement * : Par chèquePar carte de crédit ou débit (l'AQRP utilise Paypal, des frais de 1,7 % + 0,30 $ par transaction seront ajoutés)

Si vous payez par chèque, veuillez indiquer le montant

Veuillez prendre note que les taxes sont comprises dans le montant sélectionné.