Formulaire d’adhésion 2018-2019 — CANADA

Vous demeurez hors du Canada, veuillez utiliser le formulaire d’adhésion (HORS CANADA) en cliquant sur le bouton ci-dessous.

Formulaire d’adhésion (HORS CANADA)

Nota : Les champs marqués d'un * sont obligatoires

*Présentement membre (renouvellement)Nouveau membre

SÉLECTIONNEZ LE TYPE D'ADHÉSION

*1 Sélectionnez un seul type d'adhésion.

Membre INDIVIDUEL (revue numérique) *1 :

Inscrire votre code permanent du MELS ou matricule (étudiant) :


La catégorie ci-dessous s'adresse à toute corporation, organisme ou association offrant des services ou œuvrant dans le domaine de la réadaptation psychosociale, ou qui est intéressé par la poursuite des buts et objectifs de l’AQRP.

La cotisation de l’organisme est calculée en fonction du budget annuel dévolu à la santé mentale.

SÉLECTIONNEZ LE MONTANT CORRESPONDANT À VOTRE BUDGET ANNUEL

Membre ORGANISATIONNEL (revue numérique) *1 :

INFORMATIONS À PROPOS DU MEMBRE

Prénom * :

Nom * :

Sexe * :


Membre INDIVIDUEL

Situation ou occupation en lien avec la santé mentale :

Autre (spécifiez) :

Organisme (s’il y a lieu) :

Principal type de services offerts par l’organisme :

Titre d’emploi (s’il y a lieu) :


Membre ORGANISATIONNEL

Nom de l’organisme :

Personne contact :

Principal type de services offerts par l’organisme :

COORDONNÉES POSTALES — HORS CANADA

Coordonnées postales * :DomicileOrganisme

Adresse :

*2 Au moins un numéro de téléphone est requis.

Téléphone travail *2 : Poste :

Téléphone résidence *2 :

Télécopieur :

Courriel * :

Confirmation courriel * :

Veuillez indiquer votre mode de paiement * :

Par carte de crédit ou débit (l'AQRP utilise Paypal, des frais de 3,2 % + 0,30 $ par transaction ont été ajoutés)

Veuillez prendre note qu’aucune taxe ne s’applique aux adhésions et aux abonnements.

Je ne suis pas un robot*

Vous devez valider que vous n'êtes pas un spammeur
avant de pourvoir cliquer sur le bouton Envoyer ci-dessous.

Pour envoyer votre formulaire, cliquez sur le bouton Envoyer ci-dessous.


Vous venez d’envoyer votre formulaire! N’oubliez pas de procéder au paiement.

PROCÉDEZ AU PAIEMENT MAINTENANT!

 

Leonard - agence en conception web de Québec